摘要　本研究的目的是探讨颞颌紊乱症（TMD）患者的颜面畸形及其治疗方法。通过对5690例临床观察发现，本病患者普遍存在垂直方向不和谐（90．2％）与双侧颜面不对称畸形（87.4％），应视之为本病又一重要临床体征。本组临床实践表明，只要坚持戴用（牙合）板。逐月调磨减薄，并废止偏侧咀嚼习惯，便能纠正其颜面畸形，显效率可达80．0％。本法充分利用口颌系统的改建功能和本体补偿机制，美容效果良好而稳定，从而减轻患者的心理压力。这是功能性整塑的结果。本法简便、经济，无副作用，患者乐于接受，具有广阔的应用前景。
A clinical study on facial aesthetics of temporomandibular disorders lin Peiyon”,Lu Daozhi."Beijing Stomotological Hospital,Beijing 100050
　　Abstract　Purpose of this study is researching incidence of facial deformity of temporomandibular disorders（TMD）and finding a effective therapy.The observation on 5690 cases of TMD indicated that unharmonic in
vertical direction（90．2％）and bilateral unsymmetrical（87．4％）were general．The facial deformity should be al－so regard as a main symptom of TMD．The clinical practise showed that patients of TMD continually take splints which were decreased its thickness by occlusal adjustment once a
month,reliably stop original hemichewing habit nd change over，thus facial deformity can be corrected and the notable effective rate are 80．0％．This method achieved good and stable cosmetic results in our patients and their mental burden was lighted,because it makes use of progressive remodeling ability of stomatognathic system and compensation function of body.Every achievements result in reduction in function activity.It was also easy to be accepted by patients because of simple,ecnomic and no side effect.So the prospects would be more broad.
　　Key 　words 　TMD　　Aesthetics　　Splint

　　颞颌紊乱症（TMD）是仅次于龋齿、牙周病和错（牙+合）畸形的口颌系统第四大常见病，其症状和病因均较复杂。既往，本病患者主要是因关节弹响、疼痛、下颌运动异常和头痛，以及眼、耳、舌、咽、颈、枕等部症状就医。然而，近年来主诉要求矫治颜面畸形以改善形象者与日俱增。当前，有关本病的容貌美学问题，已成为医患双方共同关注的新问题。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　临床资料
　　1．一般资料：1983年10月至1989年10月，我院共诊治了TMD患者5690例，男女之比为1：1．6，年龄8～67岁。
　　2．面部协调性：在5690例中，颜面垂直方向不和谐者5132例，占90．2％；和谐者558例，占9．8％。二者之比为9．2：1。其中面下1／3高度明显小于面中1／3高度，表现为短面畸形者4825例，占不和谐者的94．0％。差值0．5cm者4579例，差值1．0cm以上者246例，内含真性短面综合征（SFS）者2234例和先天性小下颌畸形者1022例。面下1／3高度明显大于面中1／3高度，表现为长面畸形者307例，占6．0％。短面与长面之比为15．7：1。
　　在4825例短面畸形者中，前牙深覆（牙+合）者4497例，占93．2％。其中965例伴有牙齿重度磨耗。单纯牙齿重度磨耗者545例，占11．3%。短面畸形程度与前牙深覆（牙+合）及牙齿磨耗程度密切相关。
　　3．面部对称性：在5690例中，临床印象为颜面左右不对称者 1973例，占87．4％；大致对称者717例，占12．6％。二者之比为6．9：1。4973例不对称者均有偏侧咀嚼习惯，左侧3629例，占70．3％；右侧1344例，占27.0％。二者之比为2．7：1。偏嚼侧下颌角部多外生膨隆，骨质肥厚，角度变锐，角前切迹加深，该侧面下部宽度加大，并显方钝，鼻唇沟加深，对侧眶下区软组织多较丰满，颏联合多偏向偏嚼侧。此外，偏嚼侧面中1／3高度多短于非偏嚼侧。设双侧口角连线与地平线平行，则双侧眼外眦连线呈倾斜态。双侧高度相差0．5cm者3359例，占67．5％；相差1．0cm以上者1614例，占32．5％。X线检查4973例颜面不对称者，双侧下颌骨均存在不同程度的形态差异。其中偏嚼侧下颌角部明显增宽者1159例，多伴有牙齿畸形；属于后天性发育异常者3814例。二者之比为1：3．3。先天性畸形、有颌面外伤史及后牙反（牙+合）或锁（牙+合）者，面部不对称最严重。
　　4．双重畸形：在5690例中，短面和颜面不对称双重畸形者共4159例，占73．1％。

　　　　　　　　　　　　　　　　治疗方法
　　以保守治疗为主，持续戴用（牙+合）板配合有针对性的咀嚼肌功能锻炼，尽可能消除导致偏侧咀嚼的相关因素，尤其要矫治后牙反（牙+合）或锁（牙+合），切实改用对侧咀嚼。　　

　　　　　　　　　　　　　　　结　　果
一、疗效标准
　　显效：经治后面下1／3高度接近面中1／3高度，双侧下颌角部形态及双侧面中1／3高度大致相等，随访5年未见复发；改善：经治后面下1／3高度有所增高，双侧下颌角部形态差异及双侧面中 1／3高度差值减小，随访 5年未见复发。无效；经治后两项指标无明显改变。
二、疗效观察
　　4825例TMD患者短面面容经治显效3925例，占81．9％；改善810例，占16．8％；无效63例，占1．3％（均为未坚持治疗者）。获显效者撤除（牙+合）板时间最短6个月，最长2年，平均1年2个月。青少年组较老年组缩短2个月。经治后Spee氏曲线曲度多已恢复正常，前牙覆（牙+合）平均减少1．0mm，X线检查证实87．4％患者的髁状突已不同程度地稳定于前导位。4973例TMD患者双侧不对称面型经治显效4018例，占80．8％；改善910例，占18．3％；无效45例，占0．9％。　

讨　　论
　　一、和谐是容貌美三要素中的最高级的形式。垂直方向的和谐是颜面结构的规律性表现形式之一。有人认为，正常人面下1／3与面中1／3高度应大致相等。有人则认为，正常人面部的中、下部分一般是协调的，但不一定相等，面下 1／3高度仅应接近面中1／3高度。因鼻根点系骨性标志，表面不明确，故主张以眼外眦到口角距离代之。无论如何，面下1／3必须有足够高度才可使表情自然，这是容貌美的基础之一。若面下1／3高度明显小于面中1／3，便会形成短面印象。反之则给人以长面畸形之感。二者皆属于高度不协调，即颜面垂直方向畸形。本组短面面容者远多于长面面容者（15．7：1），与TMD患者普遍存在前牙深覆（牙+合）及牙齿重度磨耗密切相关，部分真性短面综合征（SFS）和先天性小下颌畸形者亦然。所谓短面综合征主要来自临床印象。其（牙+合）关系为安氏Ⅱ或Ⅰ类错（牙+合），前牙深覆（牙+合）。如为安氏Ⅱ类错（牙+合）可伴深覆盖，而安氏Ⅰ类错（牙+合）常出现前牙闭锁。过去认为对其保守治疗无效或易于复发，强调须行正颌外科手术治疗。
　　本组以（牙+合）板保守治疗TMD患者之短面面容，包括真性短面综合征患者，均获得了良好而稳定的疗效。主要是因（牙+合）板能打开咬合，使下颌骨顺时针向下后旋转。为确保完成（牙+合）改建，强调必须长期戴用。这样与（牙+合）板接触部位的牙齿会被逐渐压低，而咬合被打开部位的牙齿则逐渐伸长，经逐月调磨减薄（牙+合）板厚度，直至完全磨除停戴，上下颌牙齿可重新恢复全面接触。最终使前牙覆（牙+合）度平均减少1．0mm，面下1／3高度有所增加，80．0％以上可达到接近面中1／3高度这一较为理想的结构状态，Spee氏曲线曲度也多恢复正常。X线检查证实撤除（牙+合）板后，80．0％以上髁状突仍能保持在不同程度的前导位。至于1．3％患者治疗失败，皆系因其未坚持戴用（牙+合）板所致。
　　二、对称是颜面结构另一种规律性表现形式，能给人以平衡稳定之感，并带来美的愉悦。双侧颜面绝对对称者固然没有，但不对称若超过一定的限度则为畸形，也会使美的面容遭到破坏。只不过与面部协调性破坏相比是属于第二位的。现已肯定多数不对称系因环境因素引起。近来，有关颜面不对称畸形患者后前位X线头影测量研究表明，从替牙期到恒牙初期，甚至恒牙期，颜面生长发育的总规律是：从下颌移位演进到真性骨胳异常，且骨胳异常变化由少到多，特别是表现为下颌升枝高度渐进出现明显异常。与此同时，颜面左右不对称表现有增龄性加重趋势。情同此理，本组TMD颜面不对称患者多数均存在双侧下颌升校高度明显差异。其中源于先天性畸形者，因患侧升枝短小每表现为半面小体，且常伴牙齿畸形。而源于长期偏侧咀嚼者，除表现偏嚼侧升枝短拙外，该侧下偏侧咀嚼者，除表现偏嚼侧升枝短拙外，该侧下颌角部软、硬组织每每肥大膨隆、根据结构与功能相适应原理，均当理解为双侧下颌长期行不平衡的咀嚼运动功能性刺激的结果。鉴于偏侧咀嚼危害极大，始于儿童期特别是颌骨生长快速期造成的颜面不对称尤为严重，所以必须强调去除一切可能导致偏侧咀嚼的因素，特别是后牙反（牙+合）或锁（牙+合），切实改用对侧咀嚼。同时应避免咀嚼硬物，以减少过度的功能性刺激。
　　本组临床实践表明，矫治TMD患者之颜面不对称，除极少数因骨性畸形过重须行手术外，绝大数均可通过戴用（牙+合）板保守治疗取得成功。现代（牙+合）学理论是本法之治疗学基础。现代（牙+合）学认为：包括颌骨在内的口颌系统是一个统一的功能整体，牙、（牙+合）、颞颌关节及神经肌肉是其中心，彼此制约，相互影响。只要某一部分发生中心，彼此制约，相互影响。只要某一部分发生形态和功能的改变，都会导致其他部分发生适应性变化。尽管人体之颞颌关节在25岁时基本停止发育，但在人的一生中其改建活动并未停止。换言之，在人的一生中都保留着适应性生长的能力。作为下颌骨生长发育重要区域的髁状突软骨间充质层，在成年以后仍有活动能力，但只对下颌升枝高度起作用。本法治疗能使双侧面中1／3高度差值减小，正是基于戴入（牙+合）板后整个口颌系统发生适应性改建，特别是协调了双侧下颌升枝高度的结果。另一方面，由于（牙+合）板能消除原有的（牙+合）干扰，使神经肌肉解放，从而保证能真正废止原有偏侧咀嚼而改用对侧咀嚼。加之配合进行有针对性的肌功能锻炼，通过改变颌骨肌张力大小和牵拉方向，利用肌能力便能实现对颜面软、硬组织的功能性整塑。尤其是逆转原已存在于双侧下颌角部的形态差异，而使之渐趋对称起来。
　　三、我们在1984～1986年就多次报告颜面畸形应视为TMD重要临床体征之一。本组大例数案例统计资料则更充分证明，在TMD患者中，短面和双侧颜面不对称畸形是普遍存在的。本法治疗近、远期疗效良好而稳定，能减轻患者心理压力，且简便、经济，无副作用，故患者乐于接受。此外，本法对短面综合征的矫治也是成功的，提示其治疗前景广阔和具有不可低估的临床应用价值。有关此项研究工作的进一步开展，将有助于丰富人体美学的医学内涵。
　　四、本组资料显示，TMD患者颜面畸形主要源于下颌骨形态结构和位置异常。需要引起临床医生重视的是，应注意避免单纯进行硬组织分析的倾向。内在的骨性结构固然对外在的容貌影响甚大，但是颜面形态并非仅仅取决于单一的骨胳因素，在相当程度上还受软组织形态结构的影响，如肌肉和皮下脂肪等。一般说来，软组织的形态往往是人们评价颜面外形的最直接指标。有经验的医生都会见过这样一些TMD患者，虽经X线检查显示其双侧颜面骨性结构明显差异，可是外观却并未发现明显的不对称。与此相反，有些TMD患者，X线检查双侧骨性结构并无明显差异，外观却明显不对称。这种不一致性是由于颜面软、硬组织形态结构间存在相互的本体补偿生理机制所致。而且在颜面软组织中的肌肉组织和脂肪组织之间，还存在颇为复杂的变量关系，临床医生必须全面掌握这种内在机理。在对TMD患者颜面畸形治疗时，应注意挖掘并正确利用人体尚未充分发挥作用的补偿能力，因势利导，以求得颜面总体最优组合，达到尽可能完美的牙、颌、颅、面间的匀称协调。

原载《中华医学美容杂志》1996.第一期

作者从长期接诊的大量颞下颌关节紊乱病(TMD)统计资料发现，本病患者普遍存在短面和双侧颜面不对称畸形^[1.2]。而且，随着生活水平提高，以改善面型为主诉的求医动机现已日渐迫切。这就要求临床医生也相应改变治疗观念，自觉地从医学美学角度去审视治疗结果，探求更合时宜且更为理想的治疗手段。1983年一1989年我们曾以后牙(牙合)垫为主的保守疗法治疗5609例TMD患者，意外地发现本法同时具有矫治面型的作用，初步展示了其广阔的临床应用前景^[3]1990年一1992年作者又将本法试用于矫治其它疾患引起的颜面畸形，同样取得了良好而稳定的疗效。鉴于国内尚未见这方面的报导，现就医患双方共同关注的非手术性面型矫治可行性及后牙(牙合)垫医学美容应用价值问题深入探讨如下。

材料与方法

    一、研究对象：短面或短面伴方面及双例额面不称对称患者共180例。含短面综合症、下颌角及嚼肌良性肥大、磨牙症、先天性小下颌、半面小体、第一、第二鳃弓综合症、半侧颜面萎缩以及因长期偏侧咀嚼或颌面外伤所造成的颜面畸形患者各20例。均随机选取自1990年一1992年口腔医院门诊患者中。男女之比1:1.7年龄8—66岁。

  二、临床检查：180例短面面型者面下1／3高度均小于面中l／3高度。差值在1.0cm以下者占65％；1.0-1.5cm者占25％；1.5cm以上者占10％。其中前牙深覆(牙合)者90.6％。定位头颅侧位X线片显示180例面下部高(前鼻嵴至颏下点的垂直距离)均过小；163例占90.5％下颌平面角(下颌平面与眼耳平面的交角)不同程度减小。关节闭口许勒位x线片显示全部髁状突不同程度后移位。

    180例中伴方面面型者共69例，占38.3％，均面下部过宽过大，使面下部宽与面中部宽比例失调。其中面下部宽等于面中部宽者42例，占60.9％；面下部宽大于面中部宽者27例占39.1％。

    180例中伴双侧颜面不对称者共158例，占87.8％双侧面中l／3高度不等及颏结合部不居中。此外，双侧眶下区软组织丰满度、双侧鼻唇沟深度、双侧下颌角及嚼肌区膨隆程度，以及双侧下颌角角度等也都存在程度不等的差异。下颌曲面断层X线片显示双侧升枝高度不等者占88％，双侧下颌角部宽度不等者占78％，双侧下颌部长度不等者占62％，其中表现为半面小体者占28％。

    三、疗效评定标准：显效：经治疗后面下1／3高度已增至接近面中1／3高度。面下部宽减小，与面中部宽比例已接近1:1.3，双侧面中1／3高度及双侧颜面对应结构已大致相同，随访5年未见复发。改善：经治疗后面下1／3高度有所增加，面下部宽有所减小，双侧面中有明显改善者。

获显效者撤除（牙合）垫最短时间6个月，最长1年8个月，平均1年2个月。青少年较老年疗程平均缩短2个月。

    讨    论

    一、面型与容貌美：和谐是容貌美三要素中的最高级形式。垂直方向的和谐是颜面结构的规律性表现形式之一。面下1／3必须有足够高度才可使表情自然，这是容貌美的基础之一。若面下l／3明显小于面中1／3便会形成短而印象，多见于前牙深覆（牙合）及牙齿重度磨耗者，也见于真性短面综合征(SFS)和先天性小下颌者。所谓短面综合征主要来自临床印象。突出表现是短面方面面型，前牙多为深覆（牙合），下颌平面角小。过去认为保守治疗无效或易于复发，强调须行正颌外科手术治疗^[4]。

    另一方面，美貌人群颜面和谐还表现在宽度的协调，面中宽(双髁状突间距)约等于面下宽(双侧下颌角间距)的1.3倍。若面下宽等于或大于面中宽均为宽度不调。正面观之下颌角多过度外展，嚼肌肥大而膨隆外突；侧面观之下颌角多小于通常所见的123°，甚至几乎成直角，会给人以方面之感。这对于男性虽可勉强说是有阳刚之气，但于女性则完全失去了容貌的温柔与灵秀。   

     卵园型面型俗称瓜子脸才是普遍受人关爱的。因其符合上述自然美诸项特征。无论从正面还是侧面观每肥大膨隆，始于儿童期，特别是颌骨生长快速期所造成的双侧颜面不对称尤为严重。

    二、非手术性面型矫治之可行性：

    1、增加面下高：一经戴入后牙（牙合）垫即见前牙开（牙合）同时面下1／3高度明显加大。此时定位头颅侧位x线片检查显示下颌平面角加大；全面高增长、但面上部高无改变，仅面下部高增长。关节闭口许勒位x线片显示双侧髁状突明显前下移位，关节后上间隙增宽。显而易见因戴入（牙合）垫引起髁状突发生转动和滑动，相对于鼻上颌复合体，下颌也相应顺时针向下、后方旋转，并伴前移，遂过度打开前牙咬合。增长了面下份高度。不过此时的面型改善并不稳定。一旦撤除（牙合）垫，髁状突及下颌的面型改善并不稳定。髁状突及下颌的调位性改变会立即消失而复旧。说明初戴（牙合）垫时，主要是（牙合）作为前方控制因素决定着下颌的位置状态。然而戴用2天后若摘取之便会发现全口牙均已脱离了咬合接触。患者多自觉有“牙齿悬空”之感。我们分析这一特殊临床现象的出现，提示口颌系统已迅速引起适应性改建。这与颞下颌关节对下颌的后方控制作用密切相关。由于下颌骨为悬吊骨，颞下颌关节腔实为一潜在间隙，须随时保持各关节面间的全面接触，才能稳定关节内压的变化，（牙合）垫戴入口内下压下颌，关节腔变大，后上间隙增宽，关节盘必然随髁状突前移，以其较厚的部位于以充衬之。与此同时，颞下颌关节其它各部组织也都相应发生改建，使关节盘被保持在前置位。所以，既使暂停戴用（牙合）垫。髁状突的后退会受到关节盘卡阻。已不能完全回复原位，遂出现了上述全口牙开（牙合）现象。

    另一方面，长期持续戴用胎（牙合）垫打开前牙咬合，还会阻断牙周膜的传入冲动。原存在于肌肉内的习惯闭合型的记忆遂被抹掉并重建适合现有状态的闭合型。这样无论是附着于下颌骨的升颌肌群和降颌肌群，还是关节外侧韧带的关系都相应被逐步调整，成为稳定下颌在新的关系位的加强因素。不仅如此，咬合分离处上、下前也渐进伸长，使前牙开（牙合）程度逐步减小。大约2个月后，若再暂时摘下（牙合）垫，则会发现仅仅后牙开（牙合），而前牙已有了咬合接触。待矫治进入后期，虽残存（牙合）垫但前牙开（牙合）可能完全消失。

    由于逐月调磨减薄，（牙合）垫尾端之（牙合）最先出现破损、洞穿、剥脱，相应的后牙则（牙合）向萌长，并向近中依次推进。待（牙合）面全部磨除保持1个月后停戴，后牙也全面恢复了咬合接触。至此完成了全方位的（牙合）改建。作为终局结果面下1／3高度已获得了稳定性的增长。

    不难看出本组对短面面型的成功矫治是通过长期持续戴用（牙合）垫，充分调动口颌系统各部潜能多方协同作用，实现全面改建的结果。

    值得重视的是通过追踪观察我们发现本组在临床矫治已告完成之后，还有一种继续改善面型的趋势，即表现出一定的“后放效应。这在原有个别牙反（牙合）或个别牙锁（牙合）的患者表现得尤为明显。充分体现了本法作为功能性矫治的优越性。有谓“牙齿的错（牙合）是颌骨发育不足的缺陷”。本法强调上下颌同时戴用（牙合）垫和酌情简单正畸。正是通过（牙合）改建去除这种“缺陷”。（牙合）改建可以打破与畸形相适应的肌动力平衡，带来神经肌肉解放，重新启动机体生长发育的自然力量，所以能获得如此令人满意的远期效果。

    当然本组也见有占总数4.5％的微效者，全部为牙体极重度磨耗、临床冠过短、全口牙呈对刃（牙合）者，其面下1／3高度与而中1／3高度差值高达1.5cm以上。对于此类患者我们主张制戴下颌全牙列（牙合）垫永久戴用，以弥补本组疗法之不足。不过，为了便于咀嚼和色泽美观，（牙合）面应作成解剖式并采用白色塑胶制作为宜。

    2、减小面下宽：后牙（牙合）垫戴入后也即见面下宽(双侧下颌角间距)减小，使宽度不调有改善。我们分析这是加大了颌间距离，使宽度在下颌角部的嚼肌受到牵引发生形变，膨隆程度减小的结果。不过情同前理，此时面型改善尚未经历由新的“功能型”向新的“形态型”的转换，所以也是极不稳定的。至关重要的是还必须使面型能恒久地保持在这种面下宽减小的状态。本组实践证明这完全可以通过长期持续戴用（牙合）垫，逐月咬合调改来实现。其主要机理是借此增加颌间垂直高度。改变了嚼肌纤维的构成和嚼肌收缩性质。关于肌纤维构成Ringqvist报告“外形正常的嚼肌28％为I型纤维；57％为II型纤维，其体积比I型纤维小的多；15％为中间纤维”^[6]。Lambert和Young发现肥大的嚼肌标本I型纤维明显增生而Ⅱ型纤维却少于1％[7]。而所谓嚼肌收缩性质则包括肌收缩的量、牵拉方向、肌收缩频率、持续时间。Kiliaridis通过动物实验，用组织化学方法研究业已证实：颌间垂直高度增加会明显影响嚼肌肌纤维的构成，进而可直接改变嚼肌收缩性质^[8]。显然，I型纤维的构成比例减小会使嚼肌肥大膨隆程度减小，而嚼肌收缩性质的改变进而又会影响到颌骨的结构形态，特别是嚼肌附丽处的下颌角部，使其膨隆外突程度减小。如此面下宽当然会随之减小。

    此外本组还强调避免咀嚼硬韧食物，这不仅可防止关节创伤。而且也为了减少对嚼肌产生过度的功能刺激。根据形态与功能相互制约的生物学原理，可起到抑制下颌角及嚼肌肥大进而减少面下宽的作用。据日本最近一项研究发现，在日本和欧美等国长大的现代青年，身材高度有所增加的同时，却出现面部狭小现象。分析头颅骨的变化，主要取决于下颌骨和周围肌肉的变化。现代人以精细食物为主，致使咀嚼力日趋降低。颌面肌肉不断退化。长时间以软食为主，骨质和肌肉就会逐渐变弱，经过几代人的演变，人的脸型就会发生变化。与先辈相比，现在20多岁的小青年脸型出现越来越狭小趋势。专家预测此发展下去。再过100年，日本人的脸型将变得更加细长，比现在要窄l／3。所以改变食物结构也有助于对面下宽的功能性整塑。

3、纠正不对称：由于本组（牙合）垫之（牙合）面厚度是因人而异，依照恢复该患者双侧面中l／3高度相等时蜡（牙合）记录确定的，所以一经戴入便会造成双侧下颌支下压程度不等，较厚侧下颌支向下、内方扭转，这样既缩小了原双侧面中1／3高度的差值，又调整了颏点位置，使颏结合部向中线靠拢，对颜面不对称的纠正可谓立竿见影。只要坚持长期戴用（牙合）垫就可使疗效稳定。我们还主张积极配合有针对性的咀嚼肌功能锻炼，强调切实废止原偏侧咀嚼习惯，改用对侧咀嚼，通过改变咀嚼运动程式，造成双侧动作质量的差异。这样工作侧受到较强的功能刺激，肌肉和颌骨会渐进发达起来，而废用侧则会趋于萎缩，尤以发生在下颌角部的形态改变对面型影响最大。

在审视本法纠正颜面不对称终局结果时，应提醒思者切莫过于苛求，将上、下切牙中缝完全排齐。重要的是在保证口颌系统正常等行使功能的前提下，能有效为理想的颜面外观最佳轮廓美。尽可能达到：
    1、正中矢状定位线两侧颜面对应结构的形态及线距测量值大致相等。主要包括双侧面中1／3高度、双侧鼻唇沟深度、双侧眶下区软组织丰满度、双侧下颌角部嚼肌区膨隆程度，以及双侧下颌角角度等项指征。

    2、额结合部向中线靠拢，使颏点位置尽可能居中。

    总之，本法矫治可获得多元性美容效果。这绝非（牙合）垫简单的机械性衬垫作用所能奏效的，而是以现代（牙合）学理沦为其治疗学基础，通过有丰富生物学内涵的功能性矫治，充分调动口颌系统各部潜能协同作用的结果。现代（牙合）学认为：包括颌骨在内的口颌系统是一个统一的功能整体，（牙合）、颞颌关节及神经肌肉是其中心，彼此制约，相互影响。只要一部分发生形态和功能的改变，都会导致其他部分发生适应性变化。尽管人体在25岁时基本停止发育、但人的一生中口颌系统的改建活动并未停止。颌骨虽有坚硬特征，也仍处于动态平衡之中。本组实践证明：既使60岁以上老人还可进行非手术性面型矫治，并无年龄上限。关键是充分发挥（牙合）的引导作用，利用肌能力进行功能性整塑。

    三、本法使用（牙合）垫的特殊性：正畸科通常应用（牙合）垫暂时打开咬合。以通过舌簧等附件移动错位牙，有时也戴用（牙合）垫配合头帽颏兜矫治开（牙合）。此外还有各种类型的咬合板供临床选用。如：松弛咬合板(用于上颌、平面式、仅在前牙有（牙合）平面)、稳定性咬合板(用于上颌或下颌、平面式、覆盖全弓牙)、再定位咬合板(用于上颌、解剖式、覆盖全牙弓)、枢轴咬合板(用于下颌、解剖式、仅第二磨牙区加高)、（牙合）调位性咬合板(用于上颌或下颌、解剖式、覆盖全牙弓)、软弹性咬合板(用材特殊、)瑞典全厚咬合板(牙合）面加厚)等。本组采用的后牙（牙合）垫旨在矫治面型，不仅从形制、材质方面，而且从使用要求方面都与之有别。

    l、上颌、下颌（牙合）垫同时戴用，先期过度打开咬合：（牙合）(Occlusion)是指上、下颌牙齿在静止和运动状态下发生接触的关系。上颌、下颌（牙合）垫同时戴用，可以保证更切实打破原有的（牙合）关系，解除（牙合）干扰，阻断下颌运动病理性因果恶链，使神经肌肉解放。以顺利进行功能性整塑。而且，如前所述本法强调先期过度打开咬合，形成暂时性前牙开（牙合）在此基础上实施渐进性咬合调改，引导口颌系统功能性改建，是非手术性面型矫治取得成功的先决条件。根据本组临床观察，只要能按恢复面下1／3高度接近面中1／3高度的蜡（牙合）记录制作后牙（牙合）垫、一般都能获得该患者垂直向打开咬合的最适宜量值，可使下颌下肌群和提上颌肌群所受牵引刺激的总和保持在既能发挥矫治作用，又能为患者所接受的范围。既使戴入（牙合）垫后前牙开（牙合）II°以上，一般患者也均能较快耐受。

    2、长期戴用逐月咬合调改：传统观点认为“咬合板不应长期戴用^[9]。本组从初戴至磨除停戴平均1年2个月，疗程明显长于使用其它咬合板。这是因为一方面本组矫治对象主要为成年人，其组织反应能力不如青少年，故不可急于求成。另一方面，也与非手术性面型矫治的艰巨性有关。尽管戴入（牙合）垫后率先出现颜面形态学的改善，但功能和动力的改造落于其后远未完成。所以必须长期戴用（牙合）垫通过（牙合）的渐进性引导，打破与颜面畸形相适应的肌动力平衡，彻底抹掉原有的肌肉记忆型，实现对口颌系统各部全方位的改建，才能使面型改善得以稳定。对（牙合）垫的逐月调磨减薄要遵循少量多次原则，后期尚须保持。这都需要足够时日。不过本组所见矫治时间虽长，保持时间却能缩短，此外，见有生长发育快速接受矫治之青少年，每能事半功倍。所以，为缩短疗程，应提倡早期矫治。

    3、持续戴用：可以确保充分发挥（牙合）对肌肉的引导作用，使口颌系统不间断地受到功能刺激，有利于面型矫治。由于（牙合）垫之腭侧基托为马蹄铁形，能减少异物感，且只须经短期训练便可适应。既使持续戴用，也不影响发音、学习和生活。另外，只要注意口腔清洁，持续戴用也不会发生继发龋。

    4、戴用进食，并配合有针对性的咀嚼肌功能锻炼、功能性矫治的最大特点是咀嚼肌主动参与，而在机械性矫治中咀嚼肌只是被动地改建。本组所用之后牙（牙合）垫即是一种功能性矫治器。强调戴用进食并配合咀嚼肌功能锻炼是为更有效地发挥咀嚼肌的动力作用，尽快纠正双侧额面不对称。然而传统观点认为：“咬合板不是一种修复手段、不宜戴用进食，而不应长期戴用”^[9]。

    5、饭后清洗刷牙，防止继发龋：据1983—1989年作者对5690例TMD患者采用后牙（牙合）垫治疗统计，继发龋之发生率为0.13％。全部为不遵医嘱，未注意饭后及时对(牙合)垫清洗刷牙者，其中又以体弱者及孕产妇最多，而本组矫治再未出现类似副作用。这与注意保持口腔卫生状况密切相关。说明长期持续戴用(牙合)垫只要注意饭后清洗刷牙完全有可能杜绝继发龋发生的。

    四、后牙(牙合)势医学美容应用价值：不可否认对于一些严重的颜面骨性畸形，必须借助外科正畸手段予以矫治，但也必须看到手术会有一定风险，既使无大出血、无腮腺导管和神经损伤、无继发感染，单就去除软组织的量来说，有时也很难掌握。也就不可能完全把握预后。失败的整容手术甚至会造成更为明显的双侧颜面不对称。相反应用后牙(牙合)垫实施非手术柱面型矫治则十分安全。此外，由于其所带来的形态学改变主要集中在面下部，即颜面整合的敏感区，所以更容易给人留下颜面整体改观的美好印象。通过本组临床实践，应予确信其适应症可由过去单一的用来对TMD患者面型矫治、扩大至对短面综合征、下颌角及嚼肌良性肥大、磨牙症、先天性小下颌、半面小体、第一、第二鳃弓综合征、半侧颜面萎缩，以及因长期偏侧咀嚼或颌面外伤所造成的短面、方面和双侧颌面不对称的矫治。加之本法简便、经济、无年龄上限，所以有着不可低诂的医学美容应用价值。可望临床推广应用。

    五、需要引起注意的若干问题：

    1、应注意避免单纯进行硬组织分析的倾向：本组资料显示短面、方面及双侧颜面不对称畸形主要源于下颌骨形态结构和位置异常。固然内在的骨性结构对外在的面容影响甚大，但是颜面形态并非仅仅取决于单一的骨骼因素，在相当程度上还受软组织形态结构的影响，如肌肉和皮下脂肪等。一般说来，软组织的形态往往是人们评价颜面外形的最直接指标。有经验的医生都会见过这样一些患者，虽经x线检查显示其双侧颜面骨性结构明显差异，可是外观却并未发现明显的不对称。与此相反，有些患者x线检查双侧骨性结构并无明显差异，外观却明显不对称。这种不一致性是由于颜面软、硬组织形态结构间存在相互的本体补偿生理机制所致。而且在颜面软组织中的肌肉脂肪组织之间还存在着颇为复杂的变量关系。临床医生必须全面掌握这种内在机理。在对颜面畸形治疗时，应注意挖掘并正确利用尚未充分发挥作用的补偿能力，因势力导，以求得颜面总体最优组合，达到尽可能完美的牙、颌颅、面间的匀称协调。

    2、关注智齿萌出动态，谨防长期戴用(牙合)垫导致开(牙合)：尽管智齿最常见的萌出期通常是在18—28岁，然而在此后其一直仍有萌出倾向。长期戴用后牙(牙合)垫的刺激可能引发原为埋伏的智齿萌出伸长。若制作(牙合)垫忽略了对已萌智齿(牙合)的覆盖，也会引起智齿伸长。停戴(牙合)垫后成为全口牙异常高点，导致大面积开(牙合)。此外，受到长期戴用的后牙(牙合)垫刺激，也可使前倾或水平阻生的智齿萌动。其所产生的近中向水平分力可推挤第2恒磨牙使之挺举、支开咬合，造成广泛性开(牙合)。遇此情况，不应惊慌失措，其实只要拍摄全颌x线片，便可一目了然。对此处理原则是：果断拔除智齿、配合咬台调改，开(牙合)症状可随即消失。并应牢记制作(牙合)垫之末端(牙合)面应延伸至已萌出的所有磨牙，当然也包括已萌出的智齿在内。

3、本法可矫治深覆(牙合)：按传统的正畸学观点，后牙(牙合)垫可压低后牙，伸长前牙，使前牙覆(牙合)加深。故用以矫治开(牙合)。但本组所见经长期戴用(牙合)垫矫治。前牙覆(牙合)普遍减小2mm，即原深覆(牙合)不是加深，而是减轻。我们分析这主要是因本法是先期地过度打开咬合，形成Ⅱ°以上开(牙合)的基础上进行矫治的。终局结果是将原已趋于聚合的面型打开。所以尽管同为使用后牙(牙合)垫进行矫治，但因各有特定的使用要求，所以结果各异。须知，正畸科矫治开(牙合)虽也使用后牙(牙合)垫，但其(牙合)面仅覆盖第二磨牙，特称枢轴咬合板。而且，还同时配合使用头帽、颏兜.使下颌逆时针旋转，与本法也是竭然不同的。

    参  考  文  献

1  纪昌蓉、林培炎.颞颌关节紊乱综合征合并颜面不对称畸形的临床观察.北京第二医学院学报，1984，4：298—302.
2  林培炎.颞下颌关节系乱综合症354例的临床研究.中华口腔科杂志，1986.21：109一lll.
3  林培炎、吕道志.颞颌紊乱症的容貌美学问题临床探讨.中华医学美容杂志，1996，2：1—4.
4  张震康、张熙恩、傅民魁主编.正颌外科学.北京人民卫生出版社，1994、285—287.
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9   王惠芸主编.（牙合）学.北京人民出版社，1990，231一233.
10  朱樱华主编.实用（牙合）学.成都：四川大学出版社.1990，226-227.